Krebs und Corona: Fragen und Antworten

Die Krebsliga empfiehlt Krebsbetroffenen, sich gegen das Coronavirus impfen zu lassen. Die Betroffenen sollten den Entscheid und den besten Zeitpunkt für eine Impfung jedoch immer mit ihrer Onkologin oder ihrem Onkologen besprechen.

Sollen sich Krebspatienten unter immunsuppressiver Therapie impfen lassen?
Auch diese Patientinnen und Patienten können sich impfen lassen. Es ist jedoch möglich, dass sie aufgrund der Immunsuppression weniger gut auf die Impfung ansprechen und keinen genügenden Immunschutz aufbauen können. Sie sollten eine Impfung unbedingt zuerst mit ihrer Onkologin oder ihrem Onkologen besprechen.

Studien kommen zu folgenden Ergebnissen:

• Ansteckung: Ein Grossteil der Krebspatientinnen und Krebspatienten hat eine geschwächte Immunabwehr. Bis jetzt ist nicht belegt, ob dadurch auch das Risiko für eine Ansteckung mit dem Coronavirus erhöht ist. Da aber die Verläufe schwerer ausfallen können, empfiehlt sich eine Impfung (vgl. Antwort zu schwerem Verlauf).
  
• Komplikationen: Bei Krebsbetroffenen, die sich mit dem Coronavirus infizieren, können öfter schwere Komplikationen auftreten. Folgende Faktoren haben einen Einfluss: Krebsart, Erkrankungssituation, Therapie, Begleiterkrankungen oder Alter.
  
• Sterblichkeit: Wenn sich Krebsbetroffene, die aktiv in Therapie sind oder diese kürzlich beendet haben, mit dem Coronavirus anstecken, haben sie ein erhöhtes Risiko, daran zu sterben.

• Unmittelbare Komplikationen: Die Impfstoffe sind an 20 000 Personen getestet worden – das ist eine sehr hohe Zahl. Dabei haben sich für Krebsbetroffene keine spezifischen unmittelbaren Komplikationen gezeigt. Die Heilmittelbehörde Swissmedic hat die Testresultate analysiert und die Impfstoffe als genügend sicher beurteilt.
• Langzeitkomplikationen: Ob die Impfung zu Langzeitnebenwirkungenführen kann, lässtsich noch nicht mit Sicherheit sagen. Die Krebsliga empfiehlt Krebsbetroffenen deshalb, die Risiken mit ihrer Onkologin oder ihrem Onkologen gegeneinander abzuwägen: das Risiko, am Coronavirus mit schwerem Verlauf zu erkranken, gegen das Risiko von Langzeitnebenwirkungen.

Studien zeigen: Krebspatientinnen und Krebspatienten mit einer Coronavirus-Infektion haben schwerere Krankheitsverläufe und eine höhere Sterbewahrscheinlichkeit als die infizierte Kontrollgruppe ohne Krebserkrankung. Diese Ergebnisse müssen jedoch differenziert betrachtet werden. Folgende Faktoren beeinflussen das Risiko für einen schweren Verlauf: Krebsart, Erkrankungssituation, Therapie, Begleiterkrankungen und Alter.

Besonders gefährdete Personen sollen gemäss Impfstrategie des Bundesrates zuerst geimpft werden. Da der Impfstoff noch nicht in genügender Menge zur Verfügung steht, erhalten als erstes folgende Personen Zugang zur Impfung:

• Personen über 75 Jahren
• Personen mit chronischen Krankheiten mit dem höchsten Risiko

Zu den prioritären Zielgruppen gehören auch Personen mit einer Krebserkrankung unter aktiver Therapie oder mit einer bösartigen hämatologischen Erkrankung.

Wenn die Impfung einer Krebspatientin oder eines Krebspatienten nicht möglich oder nicht sinnvoll ist, können sich die Personen im selben Haushalt impfen lassen und damit das Ansteckungsrisiko des Patienten reduzieren. Enge Kontakte (d.h. Haushaltsmitglieder) von besonders gefährdeten Personen sowie pflegende Angehörige gehören gemäss Impfstrategie des Bundes zur dritten Zielgruppe bei den Impfungen.

Für die Durchführung der Impfung sind die Kantone zuständig (z.B. Impfzentren oder mobile Teams für Pflegeheime). Krebsbetroffene erfahren auf der Corona-Website ihres Kantons mehr über seine Impfstrategie sowie darüber, wie und wo sie sich für eine Impfung anmelden können.

Über die Website ch.ch gelangen Sie direkt auf die Corona-Website Ihres Kantons.

Für Personen ab 65 Jahren und für alle mit bestehender Vorerkrankung kann das neue Coronavirus gefährlich sein. Gemäss des Bundesamtes für Gesundheit sind Menschen mit einer dieser Vorerkrankungen besonders gefährdet:

• Bluthochdruck
• Diabetes
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• Chronische Atemwegserkrankungen
• Erkrankungen und Therapien, die das Immunsystem schwächen
• Krebs

Krebsbetroffene, ob in Behandlung, geheilt oder erst diagnostiziert, haben häufig ein geschwächtes Abwehrsystem und sind dadurch anfälliger für Infektionen. Oft haben diese Personen noch eine zusätzliche Erkrankung, welche das Risiko weiter erhöht, wie zum Beispiel etwa Asthma oder ein Herzkreislauf-Leiden.

Leider gibt es derzeit nur wenige Erkenntnisse dazu, wie Krebsbetroffene auf einen Kontakt mit dem neuen Coronavirus reagieren. Auch kann sich die individuelle Situation, in der sich Krebspatientinnen und -patienten befinden, deutlich voneinander unterscheiden.

Grundsätzlich gehören alle Krebsbetroffenen zur Risikogruppe. 

Allerdings ist nicht jeder Krebspatient, jede Krebspatientin gleich anfällig für eine Infektion mit dem Coronavirus und gleich gefährdet für die Entwicklung eines schweren Verlaufs. Die Anfälligkeit für eine Infektion und das Risiko für einen schweren Verlauf der Infektionskrankheit hängen neben der Krebsbehandlung von vielen weiteren Faktoren ab, wie z.B. von der Art der Krebserkrankung, vom betroffenen Organ, vom Stand der Behandlung, vom Alter und vom Vorhandensein anderer Erkrankungen. Zudem spielt es eine Rolle, ob das Immunsystem noch geschwächt ist oder sich vollständig erholt hat.

Bis heute bestehen zu wenig Erfahrungen, wie Patienten mit Krebs und Krebsüberlebende auf eine Infektion mit dem Coronavirus reagieren. Deswegen sollten Krebspatienten und Personen nach einer Krebserkrankung, bzw. mit einer Krebserkrankung in der Biographie, grundsätzlich vorsichtig sein (Vorsorgeprinzip) und sich nach den Empfehlungen des Bundesamts für Gesundheit für besonders gefährdete Personen richten, um eine Infektion mit dem Coronavirus möglichst zu vermeiden. Krebspatienten sollten sich in jedem Fall mit Ihrer behandelnden Ärztin / Ihrem behandelnden Arzt abstimmen, um den Erfolg von laufenden Therapien nicht zu gefährden. Bei Personen nach abgeschlossener Krebstherapie kann der behandelnde Arzt / die behandelnde Ärztin das individuelle Risiko am ehesten abschätzen.

Das hängt von Fall zu Fall ab. Nehmen Sie telefonisch Kontakt mit Ihrer Onkologin oder Ihrem Onkologen auf. Das Behandlungsteam wägt die Vor- und Nachteile eines Unterbruchs mit Ihnen ab.

Bestrahlungen, Antikörper- oder Immuntherapien sollten nach Möglichkeit vollständig durchgeführt werden, um den Therapieerfolg nicht zu gefährden. In jedem Fall sollten Sie sich aber mit Ihrem Arzt oder Ärztin abstimmen.

In der Regel ist dies nicht nötig. Eine geplante Krebstherapie sollte nur verschoben werden, wenn wichtige Gründe vorliegen. Nehmen Sie telefonisch Kontakt mit ihrem behandelnden Arzt auf. Ärzte wägen generell bei jedem Patienten den Nutzen der Krebstherapie gegen einen möglichen Schaden (z.B.Nebenwirkungen) ab. Dabei berücksichtigen sie auch das individuelle Erkrankungsrisiko für Covid-19: Das ist bei jedem Betroffenen unterschiedlich, abhängig von den Lebensumständen, dem Arbeitsumfeld und den persönlichen Kontakten.

Es besteht aber auch ein Risiko, wenn Krebsbetroffene ihre Krankheit nicht behandeln: Patienten, deren Erkrankung durch eine Krebstherapie kontrolliert ist, erleiden meistens weniger Infektionen als Patienten, die nicht wirksam behandelt werden.

Eine Infektion mit dem neuen Coronavirus verläuft nur selten tödlich. Es hat sich aber gezeigt, dass der Verlauf einer Erkrankung mit dem neuen Coronavirus vor allem bei Patienten, deren Immunsystem geschwächt ist, schwerwiegender verlaufen kann. Aus diesem Grund sollten Sie sich selbst zu Hause isolieren.

Mit den geschwächten Organen besteht bei Ihnen ein erhöhtes Risiko. Aus diesem Grund sollten Sie sich schützen und zu Hause isolieren.

Das Bundesamt für Gesundheit empfiehlt:

• Wenn Sie arbeitstätig sind, sollten Sie ausschliesslich im Homeoffice arbeiten.
• Bleiben Sie so weit als möglich zu Hause. Vermeiden Sie direkte Kontakte mit Personen, die nicht im gleichen Haushalt leben.
• Lassen Sie eine Freundin oder einen Nachbarn für Sie einkaufen und die Einkäufe vor die Tür stellen.
• Wenn Sie zum Arzt müssen, fahren Sie mit Ihrem Auto oder Velo oder gehen Sie zu Fuss. Ist das nicht möglich, dann nehmen Sie ein Taxi.
• Halten Sie mindestens 1,5 Meter Abstand zu anderen Personen.
• Haben Sie Krankheitssymptome (Atembeschwerden, Husten und Fieber), dann rufen Sie sofort Ihren Vertrauensarzt oder ein Spital an. Sagen Sie, dass Sie im Zusammenhang mit dem neuen Coronavirus anrufen und ein erhöhtes Krankheitsrisiko haben. Beschreiben Sie Ihre Symptome.

Wenn Sie nicht im selben Haushalt mit dieser Person leben, sollten Sie sie nicht besuchen. Fragen Sie nach, wie Sie den Krebspatienten unterstützen können (z.B. Einkaufen). Nutzen Sie das Telefon oder andere Kommunikationsmittel, um mit Betroffenen in Kontakt zu bleiben. Solche Kontakte tun ihnen gut.

Durch das Tragen von Masken schützen sie vor allem andere Personen mit denen Sie Kontakt haben. Auch wenn durch das Tragen von Masken kein hundertprozentiger Schutz gegeben ist, so helfen Sie hierdurch die Ausbreitungsgeschwindigkeit des Virus verlangsamt. In Anbetracht der begrenzten Krankenhauskapazitäten tragen sie damit entscheidend dazu bei, dass die Gesundheitsversorgung weiterhin funktioniert. Darüber hinaus helfen Masken auch die Ausbreitung der aktuell auftretenden saisonalen Erkrankungen, wie die Grippe, zu verlangsamen.

Denken Sie aber daran, auch mit Maske – wo immer möglich – den Mindestabstand von 1.5 Metern zu anderen Personen einzuhalten.

Es gilt die Maskenpflicht im öffentlichen Verkehr, in Flugzeugen und allen öffentlich zugänglich Innenräumen. Grundsätzlich gilt, dass überall dort, wo ein Abstand von 1.5 Metern zu anderen Personen nicht eingehalten werden kann und keine physische Trennung
– durch z.B. eine Trennscheibe – gegeben ist, Masken getragen werden sollten.
Weitere Informationen finden Sie hier.

Das ist noch unklar, aber: Rauchen erhöht die Häufigkeit von Hand-zu-Mund-Kontakten, was das Risiko von Virusinfektionen erhöht. Rauchen wirkt sich negativ auf das Immunsystem aus und macht Raucherinnen und Raucher anfälliger für Virusinfektionen. Für die Aufnahme von Covid-19 sind die Angiotensin-II-Rezeptoren (ACE2-Rezeptoren welche auf der Oberfläche der von Zellen zu finden sind) verantwortlich. Damit stellen sie das Einfallstor für den Covid-19 Erreger in den menschlichen Körper dar. Jüngste Erkenntnisse legen nahe, dass diese ACE2-Rezeptoren bei Raucher/-innen aktiver sind als bei Nichtraucher/-innen. Damit steigt - im Vergleich zu Nichtraucher/-innen - für Raucher/-innen das Risiko sich mit Covid-19 anzustecken. Die Interaktion zwischen Tabakkonsum und der Aktivierung der ACE2-Rezeptoren ist noch nicht gänzlich erforscht und scheint je nach miteinbezogenen Faktoren zu variieren.

Das ist möglich, denn: Rauchen erhöht das Risiko einer Lungenerkrankung, verringert die Lungenkapazität und verursacht Entzündungen der Atemwege, was bei Covid-19-Patientinnen und -Patienten das Risiko einer Lungenentzündung oder schwerwiegender Komplikationen erhöhen kann. Rauchen erhöht das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes, die ebenfalls erschwerende Faktoren bei Covid-19-Patientinnen und -Patienten sind. Es gibt Hinweise, dass Raucherinnen und Raucher ein höheres Risiko haben, eine schwere Form von Covid-19 zu entwickeln. Dieser Zusammenhang findet sich jedoch nicht in allen bisher verfügbaren Studien. Andere Faktoren wie Alter, Geschlecht und allgemeiner Gesundheitszustand spielen bei Covid-19 eine wichtige Rolle.

Das ist unklar, aber: Das Passivrauchen erhöht das Risiko von Infektionen, insbesondere bei Kindern. Es wird daher empfohlen, Passivrauch konsequent zu meiden. Diese Empfehlung gilt auch für die Covid-19-Epidemie. Auch gegenüber dem Aerosol von E-Zigaretten besteht eine Exposition welche wahrscheinlich nicht ohne Risiko ist.

Das ist unklar, aber: Das Risiko für Infektionskrankheiten sinkt nach dem Rauchstopp. Auch die Lungenfunktion und das Herz-Kreislaufsystem erholen sich relativ rasch nach einem Stopp. Je länger ein Stopp zurückliegt (und je früher im Leben), desto stärker ist die Genesung. Daher kann das Risiko von Komplikationen bei Covid-19 nach einem Rauchstopp mit der Zeit abnehmen.

Rauchstopplinie  0848 000 181  Die Beraterinnen und Berater der Rauchstopplinie hören Ihnen zu. Sie beantworten gerne Ihre Fragen und unterstützen Sie. Profitieren Sie von einem persönlichen Coaching. Die Nationale Rauchstopplinie steht in 10 Sprachen zur Verfügung. https://www.stopsmoking.ch/de/rauchstopplinie/

Quelle: Die Informationen stammen aus dem FAQ "Covid-19 et tabagisme" von Unisanté in Lausanne.

Die Arbeitgeber sind ab 18. Januar 2021 verpflichtet, Homeoffice überall dort anzuordnen, wo dies aufgrund der Art der Aktivität möglich und mit verhältnismässigem Aufwand umsetzbar ist. Kann Homeoffice nicht umgesetzt werden, so muss der Arbeitgeber besonders gefährdete Personen genauso gut schützen wie diese auch im Homeoffice geschützt wären. Ist ein solch vollständiger Schutz nicht möglich, so muss der Arbeitgeber Sie freistellen. Sie erhalten weiterhin Ihren vollen Lohn. Es besteht ein Anspruch auf Corona-Erwerbsersatz.

Der Arbeitgeber kann ein ärztliches Attest verlangen (siehe Frage «Wie muss ich vorgehen, wenn ich besonders gefährdet bin?»).

Erklären Sie Ihrem Arbeitgeber, dass Sie besonders gefährdet sind. Sie dürfen die Arbeit ablehnen, wenn die Schutzmassnahmen nicht erfüllt werden. Ihr Arbeitgeber kann ein Attest Ihrer Ärztin, Ihres Arztes oder Ihres Psychotherapeuten verlangen.

Verlangen Sie von Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin ein Arztzeugnis (Attest), das die besondere Gefährdung und Arbeitsfähigkeit mit Blick auf COVID-19 beschreibt (und nicht auf andere gesundheitsrelevante Punkte eingeht). Es soll zudem eine fachliche und objektive Einschätzung enthalten, wenn seitens der Arbeitnehmerin oder des Arbeitnehmers eine zugewiesene Arbeit abgelehnt wird. Hat der Arbeitgeber Zweifel am Arztzeugnis, kann er eine vertrauensärztliche Untersuchung anordnen.

Falls Sie mit Ihrem Arbeitgeber nicht einig werden, können Sie sich an das zuständige Gericht wenden (In der ersten Instanz ist häufig ein Arbeitsgericht zuständig). Weitere Informationen finden Sie unter folgendem Link:

www.seco.admin.ch/seco/de/home/Arbeit/Personenfreizugigkeit_Arbeitsbeziehungen/Arbeitsrecht/Arbeitsstreitigkeiten.html

Um auf Missstände bei Gesundheitsschutz hinweisen, können Sie sich an die kantonalen Behörden wenden. Zuständig sind die kantonalen Arbeitsinspektorate

Link zum SECO: www.seco.admin.ch/seco/de/home/Arbeit/Arbeitsbedingungen/Kantonale-Arbeitsinspektorate.html

Weisen Sie Ihren Arbeitgeber auf seine Fürsorgepflicht hin. Er muss Massnahmen ergreifen, um die Gesundheit seine Mitarbeitenden zu schützen. Wenn Homeoffice möglich ist, sollte Ihr Arbeitgeber dies erlauben. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) empfiehlt ausdrücklich die Arbeit zu Hause.

Falls Sie am Arbeitsplatz genügend vor einer Ansteckung geschützt sind, so müssen Sie weiter zur Arbeit vor Ort gehen. Suchen Sie mit Ihrem Arbeitgeber das Gespräch, um eine einvernehmliche Lösung zu finden.

Sie haben Krankheitssymptome wie Husten (trockener Reizhusten), Halsschmerzen, Kurzatmigkeit und/oder Fieber, Fiebergefühl, Muskelschmerzen? Dann bleiben Sie zu Hause und vermeiden möglichst den Kontakt zu anderen Personen. Das Bundesamt für Gesundheit hat zu dieser Selbst-Isolation ein Merkblatt herausgegeben. Nachdem Sie 48 Stunden lang keine Krankheitssymptome mehr hatten und wenn seit den ersten Symptomen mindestens 10 Tage verstrichen sind, können Sie die Isolation aufheben. 

Informieren Sie ihren Arbeitgeber, dass Sie in Selbst-Isolation sind. Sie sollten das gleiche Entgelt erhalten, wie im Krankheitsfall.

Nur in schweren Fällen kann es bei einer Infektion mit dem Coronavirus zu Lungenentzündungen und Atemnot kommen. Ein solcher Verlauf kommt bei Risikogruppen viel häufiger vor, also insbesondere Menschen mit einer chronischen oder schweren Erkrankung (z.B. Herzerkrankung, Diabetes, Lungenerkrankung, Krebs). In vielen Fällen wird die viruserkrankte Person ihren Willen hinsichtlich der weiteren Behandlung ihren Angehörigen und ihrem medizinischen Team mitteilen können. Dennoch ist es hilfreich, sich bereits jetzt Gedanken zu machen, welche medizinische Behandlung man sich selber in diesem Fall wünschen würde. Die wichtigsten Entscheidungen während der Krise sind Hospitalisierung ja/nein und Intensivstation mit künstlicher Beatmung ja/nein. Eine Patientenverfügung schafft diesbezüglich Klarheit, damit der Wille jedes einzelnen im Notfall umgesetzt werden kann. 
Wenn Sie sich Gedanken über Ihre Wünsche und Bedürfnisse im Hinblick auf die Behandlung machen und in einer Patientenverfügung festlegen möchten, dann sprechen Sie mit Ihren Angehörigen / Ihren Nächsten darüber. Sie können das Gespräch (telefonisch) auch mit Ihrem Vertrauensarzt oder mit einer Beratenden einer kantonalen oder regionalen Krebsliga führen. Falls in einer Krise Entscheidungen getroffen werden müssen, ist eine vorgängige Auseinandersetzung mit dem Thema sowohl für das medizinische Personal als auch für die Nahestehenden eine grosse Entlastung.

Personen mit einer Patientenverfügung können in Zusammenhang mit einer schweren Infektionskrankheit wie der Covid 19 ihre Haltung gegenüber einer intensivmedizinischen Behandlung überdenken. Dabei gibt es verschiedene Möglichkeiten, über die Sie sich Gedanken machen können: 

• Möchte ich eine uneingeschränkte intensivmedizinische Behandlung im Falle einer Covid-19-Erkrankung?
• Möchte ich ins Spital gehen, weil ich eine Behandlung möchte, die Zuhause nicht möglich ist (z.B. damit belastende Symptome behandelt werden können)?
• Während der Covid-19-Krise kann es auch zu anderen Notfällen oder Situationen kommen, die eine Behandlung benötigen. Möchte ich keine Einweisung in ein Spital, sofern daheim oder im Alters- oder Pflegeheim eine palliative Begleitung möglich ist? 

Liegt bereits eine Patientenverfügung vor und kommen Sie zum Schluss, dass die grundsätzliche Haltung gegenüber lebensverlängernden Massnahmen im Falle einer Erkrankung durch Covid-19 abweicht, dann können Sie Ihren Willen auf einem Zusatzblatt aufschreiben. Am besten betiteln sie es mit «Zusatzblatt zur Patientenverfügung: Anordnungen bei Covid-19». 
Sie können dazu die Kurz-Patientenverfügung auf der Seite pallnetz.ch herunterladen. Die Krebsligen Zürich, Aargau und neu auch Basel arbeiten nach diesem Konzept und können Sie beim Erstellen der Ergänzung unterstützen.Der Zusatz sollte als unmissverständlicher Hinweis formuliert werden, welcher datiert und unterschrieben werden muss. Bitte bewahren Sie dieses Zusatzblatt Zuhause zusammen mit der Patientenverfügung auf. Informieren Sie dazu ihr persönliches Umfeld.

Grundsätzlich ist niemand verpflichtet eine Patientenverfügung zu erstellen. Ohne dieses Dokument gilt in der Situation der Urteilsunfähigkeit der sogenannte mutmassliche Wille. Seit dem 1. Januar 2013 gilt das revidierte Erwachsenenschutzgesetz, welches die Patientenverfügung gesamtschweizerisch regelt. Eine Patientenverfügung ist ein Instrument der Selbstbestimmung. Eine urteilsfähige Person hält fest, welche medizinischen Massnahmen sie im Falle einer künftigen Urteilsunfähigkeit haben möchte oder nicht. Die Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) stellen die Inhalte einer Patientenverfügung dar und zeigen, welche Punkte beim Verfassen und der Umsetzung beachtet werden sollten: https://www.samw.ch/de/Ethik/Themen-A-bis-Z/Patientenverfuegung.html 

Generell kann man sagen, dass eine Überprüfung der Patientenverfügung immer dann sinnvoll ist, wenn sich in Ihrem Leben etwas Entscheidendes geändert hat.

Wir können Ihnen helfen, den Willen zu formulieren, damit er in einer Patientenverfügung festgehalten werden kann. Dazu bieten die kantonalen und regionalen Krebsligen Beratungen an. 

https://www.krebsliga.ch/patientenverfuegung
https://www.krebsliga.ch/region 

Die vorausschauende Behandlungsplanung – englisch «Advance Care Planning» (ACP) genannt – ist eine erweiterte Patientenverfügung. In Ergänzung zur herkömmlichen Patientenverfügung legt sie einen Schwerpunkt auf die persönliche Standortbestimmung, respektive auf die Definition von Lebensqualität. Für die Corona-Pandemie wurden die Fragen bei ACP angepasst. Speziell für die Pandemie wurde ein Dokument ohne Beratung öffentlich zur Verfügung gestellt. Mehr Informationen dazu finden Sie hier: 

https://www.pallnetz.ch/acp-nopa.htm 

Die Krebsligen Zürich, Aargau und neu auch die Krebsliga beider Basel bieten Patientenverfügungen «Plus» (ACP) Beratungen an. Mehr Informationen bekommen sie hier:

https://zuerich.krebsliga.ch/patientenverfuegung-plus-acp

https://aargau.krebsliga.ch/angebote/beratung-und-unterstuetzung/acp-patientenverfuegung-plus/

https://basel.krebsliga.ch/beratung-unterstuetzung/patientenverfuegung-plus-acp/was-ist-acp/